Glicose em jejum; Glicemia; Teste de tolerância à glicose; Glicose pós-prandial; Curva glicêmica; Glicose na urina

Como o exame é usado?
O exame de glicose é pedido para medir a quantidade de glicose no sangue no momento da coleta. É usado para detectar hiperglicemia e hipoglicemia, para ajudar o diagnóstico de diabetes, e para monitorar os níveis de glicose em pessoas com diabetes. A glicemia pode ser medida em jejum (após 8 a 10 horas de jejum), a qualquer hora (amostra aleatória), após uma refeição (pós-prandial) ou como parte de um teste de tolerância à glicose (curva glicêmica). Uma curva glicêmica é uma série de dosagens de glicose. É colhida uma amostra em jejum, e o paciente ingere uma solução padronizada de glicose para “provocar” seu organismo. Em seguida, são colhidas uma ou mais amostras em intervalos específicos para acompanhar os níveis de glicose no tempo. Uma curva glicêmica pode ser pedida para diagnosticar diabetes ou como acompanhamento de uma glicemia elevada.

A American Diabetes Association, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial recomendam uso de glicemia em jejum ou de uma curva glicêmica para o diagnóstico de diabetes, mas propõe que o exame seja feito duas vezes, em diferentes ocasiões, para confirmação do diagnóstico.

A maioria das gestantes é triada para diabetes gestacional, uma forma de hiperglicemia temporária que ocorre entre as semanas 24 e 28 de gravidez, usando uma forma de teste de tolerância à glicose, com colheita uma horas após a ingestão de uma solução padronizada de glicose. Se a glicemia em jejum ou em uma amostra aleatória estiver acima de valores estabelecidos, é feito o diagnóstico de diabetes gestacional e não são necessários outros testes. Se a glicemia de uma hora estiver acima do valor definido, é feita uma curva glicêmica mais longa para esclarecer o diagnóstico.

Diabéticos devem monitorar os próprios níveis de glicose, para controlar o uso de medicamentos orais e de insulina. Isso em geral é feito colocando uma gota de sangue de uma punção da pele sobre uma tira reagente, que é inserida em um glicosímetro, um pequeno aparelho que determina e mostra o nível de glicose no sangue.

Se houver suspeita de hipoglicemia, os níveis de glicose são usados como parte da “tríade de Whipple” para confirmar o diagnóstico. (Veja a seção “Há mais alguma coisa que eu devo saber?”).

A pesquisa de glicose na urina não costuma ser pedida isoladamente. Já foi usada para monitorar diabetes, mas foi substituída pela glicemia, que é mais sensível e representa melhor o estado do paciente no momento. A pesquisa de glicose na urina, entretanto, faz parte de urinálise, que pode ser pedida como parte de um exame de rotina ou pré-natal, quando o médico suspeita de uma infecção urinária, ou por diversas outras razões. Se houver glicose na urina, o médico pode pedir uma dosagem no sangue.



Quando o exame é pedido?
A dosagem de glicose no sangue pode ser usada para triagem de pessoas saudáveis e assintomáticas, porque diabetes é uma doença comum que começa com poucos sintomas. A triagem pode ocorrer em feiras de saúde pública ou como parte de programas de saúde no trabalho. Pode também fazer parte de um exame de saúde de rotina. A triagem é de importância especial em pessoas com risco maior de diabetes, como os que têm história familiar de diabetes e obesos com mais de 40 a 45 anos de idade.

O exame pode ser pedido também para ajudar o diagnóstico de diabetes em pessoas com sintomas de hiperglicemia, como:

Sede aumentada
Volume urinário aumentado
Fadiga
Visão embaçada
Infecções que custam a cicatrizar
ou sintomas de Hipoglicemia, como:
Sudorese
Fome excessiva
Tremores
Ansiedade
Confusão
Visão embaçada
A dosagem de glicose no sangue pode também ser feita em um ambiente de emergência, para determinar se glicemia alta ou baixa está contribuindo para sintomas como desmaio ou inconsciência. Se um paciente tem pré-diabetes (caracterizado por níveis de glicemia em jejum ou na curva glicêmica acima do normal mais abaixo dos definidos para diabetes), o médico pedirá exames periódicos para acompanhar o estado do paciente. Para diabéticos conhecidos, o médico pede os níveis de glicemia e outros exames, como hemoglobina glicada para monitorar o controle da glicose durante algum tempo. Às vezes, a glicemia pode ser pedida com insulina e peptideo C, para monitorar a produção de insulina.

Diabéticos devem autoexaminar sua glicemia, uma ou várias vezes por dia, para selecionar as opções de tratamento prescritas pelo médico.

Gestantes em geral são triadas para diabetes gestacional no final da gravidez, a não ser que tenham sintomas precoces ou tenham apresentado diabetes gestacional antes. Quando a gestante tem diabetes gestacional, o médico pede dosagens de glicose durante o resto da gravidez e após o parto, para acompanhar seu estado.



O que significa o resultado do exame?
Níveis altos de glicose em geral indicam diabetes, mas muitas outras doenças e estados clínicos podem causar hiperglicemia. Os quadros abaixo resumem o significado dos resultados. Baseiam-se em recomendações da American Diabetes Association.

Glicemia em jejum
NÍVEL DE GLICOSE SIGNIFICADO
De 70 a 99 mg/dl Glicemia em jejum normal
De 100 a 125 mg/dl (5.6 a 6.9 mmol/L) Glicemia em jejum alterada (pré-diabetes)
126 mg/dl ou mais em pelo menos dois exames
Diabetes
Teste de tolerância à glicose oral
Níveis não aplicáveis durante a gravidez. Amostra colhida 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose.
NÍVEL DE GLICOSE SIGNIFICADO
Menos de 140 mg/dl
Tolerância normal à glicose
De 140 a 200 mg/dl
Tolerância à glicose alterada (pré-diabetes)
Acima de 200 mg/dl em pelo menos 2 exame
Diabetes
Triagem de diabetes gestacional
Amostra colhida 1hora após a ingestão de 50 g de glicose.
NÍVEL DE GLICOSE SIGNIFICADO
Menos de 140* mg/dl
Normal
140* mg/dl ou mais
Anormal, necessita curva glicêmica (veja abaixo)
* Alguns preferem o valor 130 mg/dl, que identifica 90% das mulheres com diabetes gestacional, enquanto que o valor 140 mg/dl identifica 80%.
Curva glicêmica para diabetes gestacional
Amostras colhidas após a ingestão de 100 g de glicose.
HORA DA COLHEITA
NÍVEL MÁXIMO
jejum*
95 mg/dl
1 hora após glicose 180 mg/dl
2 horas após glicose 155 mg/dl
3 horas após glicose*
140 mg/dl
Interpretação: Se dois ou mais valores excederem o nível máximo, é feito o diagnóstico de diabetes gestacional.
* Pode ser usada uma carga de glicose de 75 g, embora esse método não seja tão validado quanto o de 100 g; quando são usadas 75 g, a amostra de 3 horas não é colhida.
Outras doenças e estados clínicos que podem causar níveis elevados de glicose incluem:

Acromegalia
Estresse Agudo (por exemplo, resposta a traumatismos, infarto do miocárdio, e acidente vascular cerebral)
Insuficiência renal crônica
Síndrome de Cushing
Medicamentos, incluindo: corticoesteroides, antidepressivos tricíclicos, diuréticos, adrenalina, estrogênios (pílulas anticoncepcionais e reposição hormonal), lítio, fenitoína e salicilatos,
Ingestão excessiva de alimentos
Hipertireoidismo
Cancêr pancreático
Pancreatite
Resultados baixos ou indetectáveis de glicose na urina são considerados normais. Qualquer causa de elevação da glicemia pode elevar os níveis de glicose na urina. Aumentos dos níveis de glicose na urina podem ser vistos também com medicamentos, como estrogênios ou hidrato de cloral, e em alguns tipos de doença renal.

Aumentos moderados dos níveis sanguíneos de glicose são observados no pré-diabetes. Esse estado, se não for tratado, com freqüência conduz ao diabetes do tipo 2.

Níveis baixos de glicose no sangue (hipoglicemia) são também vistos em:

Insuficiência supra-renal
Ingestão de álcool
Medicamentos, como acetaminofeno ou esteroides anabolizantes
Doença hepática avançada
Hipopituitarismo
Hipotireoidismo
Dose excessiva de insulina
Insulinomas
Inanição


Há mais alguma coisa que eu devo saber?
Hipoglicemia é uma queda do nível de glicose no sangue. Os primeiros sintomas são sudorese, palpitações, fome, tremores e ansiedade. Em seguida, o cérebro é afetado, causando confusão, alucinações, visão embaçada e, às vezes, até coma e morte. O diagnóstico de hipoglicemia exige que sejam preenchidos os critérios da “tríade de Whipple”, que incluem:

Níveis baixos de glicose documentados (menos de 40 mg/dl), com frequência determinados com os níveis de insulina e, algumas vezes, com os níveis de Peptideo C)
Sintomas de hipoglicemia
Reversão dos sintomas quando os níveis de glicose voltam ao normal.
Hipoglicemia primária é rara e costuma ser diagnosticada em bebês. Algumas pessoas podem, ter sintomas de hipoglicemia sem ter níveis sanguíneos de glicose realmente baixos. Nesses casos, alterações da dieta, como pequenas refeições freqüentes e diversos lanches por dia, usando carboidratos complexos em vez de açúcares simples podem aliviar os sintomas. Pacientes com hipoglicemia de jejum podem precisar de glicose IV se as medidas dietéticas não foram suficientes.

Bilirrubina

Como o exame é usado?
As bilirrubinas são medidas (dosadas) para avaliar anemias hemolíticas ou doenças hepáticas e das vias biliares. Essa dosagem é especialmente importante em recém-nascidos com icterícia. A barreira entre o sangue e o líquido cefalorraquiano está incompleta nas primeiras semanas de vida, e um excesso de bilirrubina não conjugada no sangue pode se depositar em partes do cérebro do bebê, causando lesões irreversíveis.



Quando o exame é pedido?
A dosagem das bilirrubinas no sangue é solicitada quando há suspeita de anemia hemolítica ou de doença hepática ou das vias biliares. Nesses casos, em geral, também é solicitada com outros exames. Quando há suspeita de anemia hemolítica, podem ser pedidos os exames de hemograma, contagem de reticulócitos, haptoglobinas e desidrogenase lática (LDH). Quando se investiga uma doença hepática, outros exames que podem ser solicitados são fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e gama-glutamil transferase (gama-GT).

Sinais e sintomas de anemia hemolítica incluem:

Palidez e icterícia
Fraqueza
Taquicardia
Sinais e sintomas de doenças hepáticas podem ser:

Dor no quadrante superior direito do abdome
Icterícia
Fezes claras e urina escura
Exposição a vírus das hepatites
Uso excessivo de álcool
A dosagem de bilirrubinas é parte importante dos exames em recém-nascidos com icterícia, para avaliar o risco de lesões cerebrais e orientar o tratamento.



O que significa o resultado do exame?
Procurando faixas de referência?

Adultos e crianças

Aumentos da bilirrubina não conjugada (indireta) podem ser causados por:

Anemias hemolíticas, em que há aumento da destruição de hemácias, como a anemia falciforme.
Reações a transfusão de sangue (transfusionais)
Hemorragias internas ou grandes hematomas
Aumentos com predomínio da bilirrubina conjugada (direta) sugerem lesão hepática ou obstrução biliar. Causas comuns de lesão hepática incluem:

Hepatites virais
Consumo excessivo de álcool
Reação a medicamentos
Causas comuns de obstrução biliar são:

Cálculos biliares
Tumores
Fibrose de ductos biliares
Recém-nascidos

A icterícia fisiológica do recém-nascido é bastante frequente. É provocada porque o fígado ainda não está totalmente desenvolvido (imaturidade hepática). Em geral, é resolvida sem tratamento. A icterícia aparece em 48 a 72 horas após o nascimento, chega ao máximo entre o terceiro e o quinto dias e desaparece até o oitavo dia.

A incompatibilidade de grupo sanguíneo Rh (mãe Rh-negativo e bebê Rh-positivo), que provoca anemia hemolítica no feto, já foi um problema frequente, mas atualmente é rara como resultado do uso profilático de imunoglobulina anti-Rh em mães Rh-negativas.

Outras causas de icterícia neonatal são algumas infecções congênitas e más formações biliares. A atresia biliar é uma obstrução congênita das vias biliares que exige cirurgia urgente para corrigi-la.



Há mais alguma coisa que eu devo saber?
Aumentos da bilirrubina não conjugada podem ser tóxicos para o cérebro de recém-nascidos até duas a quatro semanas de vida. Após essa idade, a barreira entre o sangue e o líquido cefalorraquiano está desenvolvida e impede a passagem da bilirrubina para o cérebro. Níveis elevados de bilirrubina não constituem em si um problema, mas devem ser investigados porque indicam uma situação a ser avaliada e tratada.

A urina normal não contém bilirrubina. Entretanto, níveis elevados de bilirrubina conjugada, que é solúvel em água, são eliminados na urina e identificados na urinálise de rotina. A associação de icterícia e colúria (bilirrubina na urina) sugere doença hepática ou obstrução biliar. Icterícia sem colúria sugere anemia hemolítica, quando há predomínio da bilirrubina não conjugada, que não é excretada na urina.

Alterações quantitativas dos leucócitos em resultados do exame hemograma (série branca ou leucocítica)

Leucocitose: Consiste no aumento do número de leucócitos devido à quimiotaxia e ao estímulo regenerativo dos órgãos hematopoéticos. Ocorre à custa de uma ou mais das variedades de leucócitos, com predominância de elementos maduros. É transitório e pode ser fisiológica ou patológica.
Leucocitose Fisiológica: No recém-nascido: O número de leucócitos atinge 15.000 a 25.000 por milímetro cúbico de sangue, diminuindo progressivamente , até os primeiros meses de vida. Torna-se estacionário em um ano, reduzindo-se gradativamente na puberdade às cifras normais do adulto. Na gravidez: Especialmente nas primíparas, aparece no terceiro mês de gestação, aumentando progressivamente até o término. Durante o parto: Em geral, leucocitose com cerca de 18.000, que desaparece depois dos primeiros dias de puerpério. Durante a digestão: Aparece cerca de uma hora após a refeição rica em protéicos, especialmente depois de um prolongado jejum.
Variações dependentes da hora em que se faz a contagem: O número de leucócitos se encontra, geralmente mais baixo de manhã do que à tarde.
Variações dependentes das diferentes atitudes do corpo: A quantidade de leucócitos são mais elevadas com o indivíduo deitado do que quando em pé ou sentado. Após exercícios musculares: Violentos, massagens, convulsões, crises de pranto, banhos frios.
Leucocitose Patológica: Caracteriza-se geralmente, por alteração da fórmula leucocitária. Ocorre aumento global pelo predomínio de um tipo de célula. Na maioria dos casos as leucocitoses intensas são constituídas por neutrófilos; os outros tipos de células (eosinófilos, linfócitos) em geral resultam de pequeno aumento.
Os fatores que produzem a leucocitose são numerosos e atuam estimulando a atividade dos órgãos hematopoéticos. As substâncias que produzem tal proliferação nem sempre são conhecidas. Podem ser toxinas bacterianas, produtos de desintegração protéica, talves relacionados com ácido nucléico, substâncias químicas, como a terebentina, metástases medulares neoplásicas. A resposta quantitativa varia com a natureza e a intensidade do estímulo e, provavelmente, com a capacidade reacional de cada indivíduo.
Leucocitose das Infecções: A maioria dos processos infecciosos produz leucocitose, a qual é tanto mais intensa quanto mais agudo o processo. O grau de leucocitose varia com a localização, a natureza do processo, virulência da infecção, resistência individual e ausência de complicações. O aumento geral ocorre à custa dos neutrófilos, podendo ser também à custa de outros leucócitos – dos linfócitos, por exemplo, na coqueluche.
Causas de leucocitose: Todas as formas de pneumonia, principalmente a fibrinosa, meningite tuberculosa, escarlatina, difteria, cólera, febre amarela, enfermidade reumática, polineurite aguda, erisipela, coqueluche, varicela, varíola, apendicite aguda, peritonite, colecistite, endocardite, amigdalite, otite, osteomielite, septicemias. Na malária, ocorre leucocitose nos calafrios, seguida de leucopenia.
Leucocitose nas Condições não Infecciosas
Leucocitose nos neoplasmas (carcinoma e sarcoma). Leucocitose pós hemorrágica. Leucocitose pós-traumática: Ocorre após a lesão dos tecidos, ocasionada por operações cirúrgicas, fraturas, etc. Leucocitose por medicamentos e intoxicações: Entre as substâncias que causam leucocitose, destacam-se as seguintes: extratos de órgãos ricos em àcidos nucleicos, adrenalina, colargol, terebentina, cânfora, antipirina, fenacetina, digital, pirogalol. As intoxicações pelo monóxido de carbono e pelo chumbo. Doses fracas de raios X produzem leucocitose temporária.
Observa-se leucocitose discreta, na ausência de infecções, nas seguintes afecções: raquitismo, gota, cirrose hepática, atrofia amarela aguda do fígado, obstrução intestinal, uremia, coma diabético, enfarte do miocárdio, taquicardia.
Leucocitose das moléstias cardíacas. Leucocitose das desidratações: Vômitos, diarréias e transpirações profusas podem ser acompanhados de leucocitose, por concentração do volume sangüíneo.
Leucopenia: Consiste na diminuição do número de leucócitos; a redução se faz geralmente à custa dos neutrófilos, trazendo em consequência, linfocitose relativa. A leucopenia ocorre: Por produção menor de leucócitos: A causa pode decorrer de depressão dos tecidos leucopoéticos, por intoxicação ou infecção, ou por interferência mecânica de outros tecidos de de neoformação metaplásica. Por destruição maior de leucócitos. Por alteração na distribuição dos leucócitos na corrente sangüínea.
Condições Geralmente Acompanhadas de Leucopenia
Infecções: Febres tifóide e paratifóide, brucelose, dengue, rubéola, cachumba, gripe, malária (fora dos acessos febris), calazar, tripanossomose, sarampo, varíola, poliomielite, tuberculose, toxemias graves, AIDS.
Intoxicações: Benzeno, arsênio, antimônio, chumbo, piramido, dinitrofenol. Exposição aos raios X.
Doenças do sistema hematopoético: Anemia aplásica, anemia perniciosa, esplenomegalia congestiva, síndrome de Felty, doença de Hodgin estados aleucêmicos das leucoses.
Outros: Estados graves de desnutrição (câncer do esôfago, inanição, catexia), choque traumático agudo, crise hemoclássica (por alergia alimentar).
Neutrofilia: Um aumento da contagem absoluta de neutrófilos acima da que seria esperada em um indivíduo sadio de mesmo sexo, idade, raça e estado fisiológico. Durante a gravidez há considerável aumento na contagem de neutrófilos, a qual se acentua ainda mais durante o trabalho de parto e período pós parto. A neutrofilia deve-se, usualmente à redistribuição dos leucócitos ou aumento da liberação pela medula óssea.
O exercício pode alterar a distribuição dos leucócitos na circulação, causando mobilização para a corrente sangüínea de células previamente marginalizadas contra o endotélio. O exercício vigoroso pode duplicar a contagem de neutrófilos. O número absoluto de linfócitos, monócitos eosinófilos e basófilos também aumenta, mas como o aumento do número de neutrófilos é mais acentuado, o aumento dos outros tipos celulares pode passar desapercebido.
A administração de adrenalina as convulsões epileptiformes podem mobilizar neutrófilos de maneira análoga, e até mesmo a dor intensa pode ter efeito sobre a contagem de neutrófilos. Os corticosteróides também alteram a cinética dos neutrófilos, a liberação pela medula óssea está aumentada e ocorre diminuição concominante do egresso para os tecidos.
Em condições patológicas a neutrofilia costuma resultar do aumento da liberação medular, o qual mais que compensa o egresso aumentado para os tecidos.
São Causas de Neutrofilia
Hereditárias: Neutrofilia hereditária; Deficiência genética de receptores de complemento CR3; Deficiência de expressão das moléculas de adesão na superfície dos leucócitos.
Adquiridas: Infecções bacterianas agudas e crônicas. Infecções virais: Varicela, herpes simples, raiva, poliomielite, hantavírus, encefalite.
Infecções fúngicas: Actinomicose, coccidioidomicose e blastomicose norte americana. Parasitoses: Fasciolíase hepática, amebíase hepática e filaríase. Dano tecidual: Trauma, cirurgia (particularmente esplenectomia), queimaduras, necrose hepática aguda e pancreatite aguda.
Infarto tecidual: Infarto do miocárdio, embolia pulmonar causando infarto pulmonar, crise falciforme, doença ateroembólica.
Inflamação aguda e inflamação crônica grave: Gota, febre reumática, artrite reumatóide, colite ulcerativa. Hemorragia aguda. Hipóxia aguda.
Estresse pelo calor. Desordens endócrinas e metabólicas: Cetoacidose diabética, insuficiência renal aguda, Síndrome de Cushing, crise tireotóxica. Doenças malignas: Particularmente quando há doença extensa ou necrose tumoral como carcinoma, sarcoma, melanoma, doença de hodgkin. Leucemias e síndromes mieloproliferativas: Leucemia mielóide crônica (LMC), Policitemia Vera, trombocitemia essencial, mielofibrose idiopática.
Outras condições que causam neutrofilia: Rebote pós neutropenia: Por exemplo, após neutropenia induzida por diálise, na recuperação da agranulocitose e da quimioterapia citotóxica e no tratamento da anemia megaloblástica. Administração de citocinas: G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-6. Administração de drogas: Adrenalina, corticóides, lítio e clozapina. Intoxicação: Por vários tipos de drogas e agentes químicos. Envenenamento: Picada do escorpião ou o ataque da “abelha assassina”. Reações de hipersensibilidade: Incluindo as causadas por drogas. Tabagismo. Exercício vigoroso. Dor aguda: Convulsões epiléticas, choque elétrico, taquicardia paroxística. Eclâmpisia e pré-eclâmpsia.
Neutropenia: É a redução da contagem absoluta de neutrófilos abaixo da que seria esperada em um indivíduo de mesmo sexo, idade, estado fisiológico e origem étnica. No que diz respeito aos negros, é particularmente importante usar uma faixa de referência apropriada, a fim de evitar um diagnóstico errôneo de neutropenia, uma vez que os africanos e, em menor grau, os negros americanos e afro-caribenhos têm contagens de neutrófilos mais baixas que os brancos. A neutropenia pode ser isolada ou fazer parte de uma pancitopenia.
Os mecanismos de neutropenia incluem:
Produção inadequada pela medula óssea, decorrente da substituição medular ou granulopoese ineficaz;
Destruição pelos macrófagos da medula óssea e por outras células reticuloendoteliais nas síndromes hemofagocíticas;
Liberação medular defeituosa, como na rara mielocatexia;
Redistribuição dentro da vasculatura, como ocorre no começo da hemodiálise;
Retenção no baço;
Sobrevida intravascular encurtada, como nas nutropenias imunes; (g) rápido egresso para os tecidos, quando a liberação medular não aumenta adequadamente, como nos recém-nascidos com sepse.
São Causas de Neutropenia
Infecções virais: Sarampo, caxumba, rubéola, influenza, hepatite infecciosa, mononucleose infecciosa, citomegalovirose, febre amarela, dengue, infecção pelo HIV em estágio avançado; Infecções bacterianas: Febre tifóide, brucelose, alguns casos de tuberculose miliar, no início de algumas infecções por gram negativos, infecção bacteriana avassaladora, infecção bacteriana em recém-nascidos, infecções por rickettsias. Infecções por protozoários: Malária, calazar e tripanossomíase. Infecções fúngicas: Histoplasmose. Drogas: Agentes alquilantes e outros antineoplásicos e drogas correlatas, reação idiossincrásica a drogas (mais comuns com drogas antitireóideas, sulfonamidas, clorpromazina, ouro), interferon. Irradiação. Substituição da medula óssea: LLA, no mieloma múltiplo, ou no carcinoma. Mielofibrose idiopática e secundária. Granulopoese ineficaz: como na maioria dos casos de LMA e SMD. Anemias: Megaloblástica, aplásica, Hemoglobinúria paroxística noturna. Anafilaxia aguda.
Outras condições que causam neutropenia: Hiperesplenismo. Síndromes hemofagocíticas; Neutropenia imunológica; Neutropenia cíclica, incluindo a neutropenia cíclica que acomete o adulto, associada à leucemia de linfócitos grandes e granulados. Hemodiálise e leucoferese de filtração (no início dos procedimentos). Desordens endócrinas: Hipopituitarismo, a doença de Addison e o hipertireoidismo. Alcoolismo. Deficiência de cobre. Hipercarotenemia.
Desvio a esquerda:
Ocorre quando há aumento do número de bastonetes em relação ao número de neutrófilos segmentados é denominado desvio à esquerda. Quando ocorre desvio à esquerda, também podem ser liberados no sangue precursores de neutrófilos, mais imaturos que os bastonetes (metamielócitos, mielócitos, pró-mielócitos, células blásticas).
O desvio à esquerda é uma ocorrência fisiológica na gravidez. Quando não associado a gravidez indica resposta à infecção, inflamação ou outra forma de estímulo à medula óssea.
Desvio a direita:
No sangue normal, a maioria dos neutrófilos tem de um a cinco lóbulos. Os neutrófilos com seis lóbulos são raros. Diz-se que há desvio à direita quando a contagem lobular média acha-se aumentada, ou quando há uma percentagem elevada de neutrófilos com cinco ou seis lóbulos. A presença de mais de 3% de neutrófilos com mais de cinco lóbulos é o indicador mais prático de desvio à direita. O desvio à direita é visto na anemia megaloblástica, ocasionalmente em pacientes com deficiência de ferro, infecção ou uremia, ou como característica hereditária rara, herdada de forma autossômica dominante.
Eosinofilia:
É a elevação da contagem de eosinófilos acima dos níveis observados em indivíduos sadios, de mesma idade, que não têm história de alergia. As contagens de eosinófilos são mais altas em recém-nascidos do que em adultos. Ao contrário de relatos anteriores, aceita-se que não variam entre diferentes grupos étnicos. O exercício vigoroso aumenta a contagem de eosinófilos, que é proporcional ao aumento dos demais leucócitos.
Causas Mais Comuns de Eosinofilia
Doenças alérgicas: Eczema atópico, asma, rinite alérgica, urticária aguda, aspergilose broncopulmonar e outras infecções fúngicas broncoalérgicas. Hipersensibilidade medicamentosa: Ouro, sulfonamidas, penicilina e nitrofurantoína
Infecção parasitária: Veja neste texto sobre eosino e parasitas.
Doenças cutâneas: Pênfigo, o penfigóide bolhoso, o herpes gestacional e a foliculite pustular eosinofílica.
Eosinopenia:
É a redução das contagen de eosinófilos abaixo do que seria esperado em um indivíduo da mesma idade. A eosinopenia raramente é notada na distensão sangüínea de rotina, e não pode ser detectada a contagem diferencial de rotina de 100 leucócitos, uma vez que eosinófilo é uma célula de baixa percentagem. Desde a introdução das contagens diferenciais automatizadas, a eosinopenia é observada com freqüência bem maior, mas por se tratar de uma anormalidade inespecífica comum, sua detecção não tem grande importância clínica.
Algumas Causas de Eosinopenia
Estresse agudo: Incluindo trauma, cirurgia, queimaduras, convulsões epleptiformes, infecções agudas, inflamação aguda, infarto do micárdio, anóxia e exposição ao frio. Síndrome de Cushing. Drogas: Corticosteróides, ACTH, adrenalina,  – agonistas, histamina e aminofilina; Hemodiálise (durante o procedimento)
Basofilia:
A detecção de leucocitose basofílica é útil na diferenciação entre desordem mieloproliferativa e condição reacional, já que somente nas desordens mieloproliferativas, e em alguma leucemias, é comum observar aumento acentuado da contagem de basófilos.
Na leucemia mielóide crônica, o aumento das contagens de basófios é importante para o prognóstico, pois freqüentemente indica fase acelerada da doença e transformação blástica iminente.
A basofilia associada a leucemia linfóde aguda pode indicar que o paciente é Filadélfia positivo, e a basofilia na leucemia mielóide aguda pode indicar positividade para o cromossoma Piladélfia, ou a presença de translocação (6;9)(p23;q34.3); ambas anormalidades cariotípicas indicam prognóstico adverso. A leucemia basofílica é freqüêntemente Filadélfia positiva, e neste caso deve ser considerada variante da leucemia mielóide crônica.
Algumas Causas de Basofilia
Desordens leucêmicas e mieloproliferativas: Leucemia mielóide crônica, leucemia mielóide aguda (muito raramente), policitemia vera, trombocitemia essencial, mielofibrose idiopática, mastocitose sistêmica, alguns casos de leucemia linfóide aguda Filadélfia positivas, leucemia basofílica.
Basofilia reacional: Mixedema (hipotireoidismo), colite ulcerativa, estados de hipersensibilidade, administração de estrógeno, hiperlipidemia, síndrome hipereosinofílica idiopática, administração de IL-3.
Basopenia:
É a redução da contagem de basófilos abaixo da que seria esperada em um indivíduo sadio. As contagens de basófilos são tão escassas no sangue normal que sua redução não é notada ao exame da distensão ou a contagem diferencial de 100 leucócitos, e pode não ser percebida até mesmo na contagem diferencial de 500 leucócitos. A basopenia pode ser detectada quando a contagem diferencial é realizada em contadores automatizados, uma vez que estes têm faixas de referência para basófilos que não incluem o zero. Porém, a observação de basopenia não tem sido considerada de importância diagnóstica.
Linfocitose:
É o aumento absoluto de linfócitos acima do que seria esperado em um indivíduo sadio da mesma idade. Uma vez que as contagens de linfócitos de lactentes e crianças são consideravelmente mais altas que as dos adultos, é particularmente importante usar faixas de referência adaptadas às idades. A contagem de linfócitos não difere entre os sexos, nem entre diferentes grupos étnicos.
Algumas Causas de Linfocitose
Infecções virais: Sarampo, rubéola, caxumba, varicela, influenza, hepatite infecciosa (hepatite A), mononucleose infecciosa, citomegalovirose, infecção pelo HIV. Infecçòes bacterianas: Coqueluche, brucelose, tuberculose, sífilis, peste, infecção por rickettsias e infecções bacterianas em lactentes e crianças pequenas.Esplenomegalia malárica hiperreativa. Linfocitose transitória : Relacionada ao stresse, infarto do miocárdio, parada cardíaca, trauma, complicações obstétricas e crise falciforme. Injeção de adrenalina. Contração muscular vigorosa. Tabagismo: Causando linfocitose T (comum), ou a linfocitose B policlonal persistente (rara). Administração de citocinas: IL –3 ou o G-CSF. Reações alérgicas a drogas. Esplenectomia. Desordens endócrinas: Doença de Addison, hipopituitaismo, hipertireoidismo. Beta talassemia intemediária. Doença de Gaucher. Timona. Leucemias linfóides e outras desrodens linfoproliferativas: LLC, linfoma não Hodgkin, doença de Hodgkin (raramente), leucemia das células cabeludas, macroglobulinemia de Waldenströn, doença de cadeia pesada, micose fungóide e síndrome de Sézary, leucemia de linfócitos grandes e granulados.
Linocitopenia:
É a redução das contagens de linfócitos abaixo da que seria esperada em um indivíduo sadio da mesma idade. A linfocitopenia é extremamente comum como parte da resposta aguda ao estresse, embora seja freqüentemente obscurecida pelas alterações neutrofílicas coexistentes.
Sua detecção é mais provável quando se faz uma contagem diferencial automatizada e quando as contagens são expressas em números absolutos. Com a crescente importância do diagnóstico da AIDS, caracterizada por linfocitopenia, cuja severidade se acentua com a evolução da doença, é importante lembrar que a linfocitopenia é comum em pacientes agudamente enfermos, independente da natureza da doença subjacente.
Principais Causas de Linfocitopenia
Estresse agudo: Trauma, cirurgia, queimaduras, infecção aguda, insuficiência hepática fulminante. Insuficiência renal: Aguda e crônica (incluindo os pacientes em diálise). Síndrome de Cushing e administração de corticosteróides e ACTH. Carcinoma: Particularmente em doença avançada. Doença de Hodgkin: Particularmente em doença avançada. Alguns linfomas não Hodgkin. Linfopatia angioimunoblástica. AIDS: Estágio final. Terapia citotóxica e imunossupressora: Globulina antilinfocítica e antitimocítica, tratamento com clozapina. Irradiação. Alcoolismo. Artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico. Anemia aplásica e agranulocitose. Síndromes mielodisplásicas. Anorexia nervosa. Anemia ferropriva. Aferese plaquetária crônica. Doença do enxerto versus hospedeiro.
Monocitose:
É o aumento da contagem de monócitos acima do que seria esperada em um indivíduo sadio da mesma idade. O número absoluto de monócitos é mais elevado em recém-nascidos do que em outros períodos da vida. Na gravidez ocorre aumento semelhante ao aumento nas contagens de neutrófilos. Ao examinar a distensão sangüínea de um paciente com monocitose a esclarecer, devem ser procuradas outras evidências de infecção crônica ou mielodisplasia. A presença de pró-monócitos e blastros sugere LMA com diferenciação monocítica ou hitiocitose malígna.
Causas Mais Comuns de Monocitose
Infecção crônica: Tuberculose miliar e síflis congênita. Condições inflamatórias crônicas: Artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico.
Carcinoma. Administração de citocinas: G-CSF, o GM-CSF, o M-CSF e a IL-3. Reação medular após quimioterapia. Condições leucêmicas e mieloproliferativas: LMC, LMA, histiocitose malígna. Neutropenia cíclica: Neutropenia idiopática crônica alguns casos de neutropenia causadas por drogas. Hemodiálise a longo prazo.
Monocitopenia:
Ocorre nos processos sépticos muito graves e nas leucemias mielóides e linfóides.


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Síndrome de Löeffler/Eusinofilia

A síndrome de Löeffler é uma afecção na qual há o acúmulo de eosinófilos (um tipo de leucócito) no tecido pulmonar, tipicamente em resposta a uma parasitose. No entanto, existem outras causas desta síndrome, como a hipersensibilidade a um antígeno inalado ou ingerido, neoplasias (como leucemia) e efeitos secundários a fármacos.
Foi descrita primeiramente pelo médico Wilhelm Löeffler, que identificou pneumonia eosinofílica em pacientes, resultante da infecção por alguns parasitas, como Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale e Necator americanus.
No caso do Ascaris lumbricoides, após a ingestão dos ovos dos parasitas, os mesmos eclodem no trato gastrointestinal, penetram na parede do intestino delgado, alcançando os vasos linfáticos e vênulas, migrando, então, para a circulação pulmonar. Por conseguinte, acomodam-se nos capilares pulmonares e continuam o ciclo, migrando através das paredes dos alvéolos. Por fim, migram para a região superior da árvore brônquica, são deglutidos e chegam ao intestino, local onde ocorre a passagem do parasita para a forma adulta. Os outros parasitas, como o Necator americanus, oAncylostoma duodenale e o Strongyloides stercoralis apresentam um ciclo semelhante; todavia, entram no organismo através da pele.
Embora esta síndrome possa ser assintomática, os pacientes podem apresentar astenia, febre moderada, tosse seca, dispneia sibilante, distúrbios digestivos e artralgia.
O diagnóstico é feito por meio do quadro clínico, em associação com a presença de certas alterações em exames de imagem e de sangue. Radiografias torácicas evidenciam múltiplas lesões, pouco delimitadas e, em raros casos, pneumonia fraca e bronquiectasia. Exames de sangue revelam eosinofilia sanguínea. Nos casos de parasitose, o diagnóstico é confirmado observando-se ovos dos parasitas no exame de fezes.
O melhor tratamento para a síndrome de Löeffler é o etiológico. No caso de eosinofilia resultante do uso de fármacos, o mesmo deve ser suspenso. No caso de eosinofilia ocasionada por uma parasitose, realizar o tratamento farmacologia, que habitualmente envolve o uso de albendazol, ivermectina, praziquantel e dietilcarbamacina. Em alguns casos, pode ser necessária a realização de cirurgia.
Fontes:
http://www.monografiaac.com.br/medicina/eosinofilia-sindrome-loeffler.html
http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_L%C3%B6ffler
http://emedicine.medscape.com/article/1002606-overview
http://www.sopterj.com.br/revista/2005_14_4/11.pdf

Assistência Farmacêutica
A Assistência Farmacêutica (AF) reúne um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, por meio da promoção do acesso aos medicamentos e uso racional. No Ministério da Saúde, tais ações consistem em promover a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como sua seleção, programação, aquisição, distribuição e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população.

Componente Básico da Assistência Farmacêutica
A Assistência Farmacêutica na Atenção Básica é financiada pelo Ministério da Saúde, Estados e Municípios. De acordo com a Portaria n° 4.217, de 29 de dezembro de 2010, a partida federal é de R$ 5,10/habitante/ano, e as contrapartidas estadual e municipal devem ser de no mínimo R$ 1,86/habitante/ano cada, sendo que esses recursos devem se aplicados no custeio dos medicamentos destinados aos agravos prevalentes e prioritários da Atenção Básica, presentes na RENAME 2010. Também podem ser comprados com esses recursos, os medicamentos fitoterápicos estabelecidos na Portaria n° 4.217, e medicamentos homeopáticos constantes na Farmacopéia Homeopática Brasileira 2ª edição. Um percentual de até 15% da soma das contrapartidas estaduais e municipais pode ser aplicado também em ações de estruturação das Farmácias do SUS, e qualificação dos serviços farmacêuticos destinados à Assistência Farmacêutica Básica.

O montante federal é repassado mensalmente pelo Fundo Nacional de Saúde, aos estados e/ou municípios, de forma regular e automática, em parcelas de um doze avos. A contrapartida estadual é realizada por meio do repasse de recursos financeiros aos municípios, ou em alguns casos, por meio do fornecimento de medicamentos básicos, definidos e pactuados pelas Comissões Intergestores Bipartites. A contrapartida municipal deve ser realizada pelas prefeituras, com recursos do tesouro municipal, e destinados ao custeio dos medicamentos básicos previstos na RENAME 2010, ou ainda em ações de estruturação e qualificação da Assistência Farmacêutica Básica, respeitados os limites e demais normas estabelecidas na Portaria n° 4.217. No âmbito deste Componente, além do repasse financeiro aos estados e/ou municípios, o Ministério da Saúde também é responsável pela aquisição e distribuição das Insulinas Humanas NPH e Regular (frascos de 10 ml) e dos Contraceptivos orais e injetáveis, além do DIU e Diafragma. As insulinas e os contraceptivos são entregues nos Almoxarifados de Medicamentos dos Estados, a quem compete distribuí-los aos municípios. Os municípios das capitais e os grandes municípios brasileiros, com população maior que 500 mil habitantes, recebem os contraceptivos diretamente dos fornecedores contratados pelo Ministério da Saúde. Estados e municípios são responsáveis pelo financiamento e aquisição de tiras reagentes para dosagem da glicemia capilar, lancetas e seringas com agulha acoplada.


Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), aprovado por meio da Portaria GM/MS nº 2.981 de 26 de novembro de 2009 é uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde. Sua principal característica é a busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicados pelo Ministério da Saúde. Este Componente foi aprovado no sentido de aprimorar e substituir o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, entendendo que o mesmo tem uma importância fundamental para o acesso da população brasileira aos medicamentos para agravos importantes, tanto do ponto de vista epidemiológico quanto clínico.
O objetivo majoritário do CEAF é garantir tratamento em todas as fases evolutivas das doenças contempladas e, para isso, fez-se necessário uma avaliação sobre o tratamento de tais doenças, com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas aprovados pelo Ministério da Saúde. Este olhar foi construído, também, levando-se em consideração a abordagem terapêutica na atenção básica, visto que muitas doenças contempladas no CEAF requerem, inicialmente, uma abordagem em nível básico da assistência. Por isso, o aprimoramento do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional por meio da aprovação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica ocorreram de forma integrada com a aprovação da Portaria GM nº 2.982 de 26 de novembro de 2009.
Os medicamentos que constituem as linhas de cuidado para as doenças contempladas neste Componente estão divididos em três grupos com características, responsabilidades e formas de organização distintas. O Grupo 1 é aquele cujo financiamento está sob a responsabilidade exclusiva da União. É constituído por medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente, por aqueles indicados para doenças mais complexas, para os casos de refratariedade ou intolerância a primeira e/ou a segunda linha de tratamento e que se incluem em ações de desenvolvimento produtivo no complexo industrial da saúde. O Grupo 2 é constituído por medicamentos, cuja responsabilidade pelo financiamento é das Secretarias Estaduais da Saúde. O Grupo 3 é constituído por medicamentos, cuja responsabilidade pelo financiamento é tripartite, sendo a aquisição e dispensação de responsabilidade dos municípios sob regulamentação da Portaria GM nº 2.982/2009.
Os medicamentos do Grupo 1 devem ser dispensados somente para as doenças (CID-10) contempladas no Componente e divide-se em: Grupo 1A - medicamentos com aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde e Grupo 1B - medicamentos adquiridos pelos estados com transferência de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde, na modalidade Fundo a Fundo. A responsabilidade pelo armazenamento, distribuição e dispensação dos medicamentos do Grupo 1 (1A e 1B) é das secretarias estaduais de saúde. Este Grupo é composto por 68 fármacos em 128 apresentações farmacêuticas, sendo que destes, 27 fármacos em 46 apresentações são adquiridos pelo Ministério da Saúde. Os medicamentos do Grupo 2 devem ser adquiridos, financiados e dispensados pelas secretarias estaduais de saúde. Este Grupo é composto por 43 fármacos em 110 apresentações farmacêuticas.
Independentemente do Grupo, o fornecimento de medicamentos padronizado no CEAF deve obedecer aos critérios de diagnóstico, indicação de tratamento, inclusão e exclusão de pacientes, esquemas terapêuticos, monitoramento, acompanhamento e demais parâmetros contidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) estabelecidos pelo Ministério da Saúde, de abrangência nacional. As regras para a dispensação dos medicamentos do Grupo 3 estão regulamentadas na Portaria GM nº 2.982/2009 que aprova a Assistência Farmacêutica na Atenção Básica.
Considerando os medicamentos dos Grupos 1, 2 e 3, o CEAF é composto por 150 fármacos em 310 apresentações farmacêuticas indicados para o tratamento das diferentes fases evolutivas das doenças contempladas.

Componente Estratégico

O Ministério da Saúde - MS considera como estratégico todos os medicamentos utilizados para tratamento das doenças de perfil endêmico e que tenham impacto socioeconômico. Além disso, esses medicamentos têm controle e tratamento por meio do protocolo e normas estabelecidas.

Programas Estratégicos

Tem como objetivo garantir o acesso aos medicamentos por portadores de doenças que configuram problemas de saúde pública, consideradas como de caráter estratégico pelo MS. Constituem Programas de saúde estratégicos:
» Controle da Tuberculose
» Controle da Hanseníase
» DST/AIDS
» Endemias Focais
» Sangue e Hemoderivados
» Alimentação e Nutrição
» Controle do Tabagismo
Veja a competência de cada instituição em relação aos medicamentos estratégicos:





Ministério da Saúde
» Protocolos de tratamento;
» Planejamento;
» Aquisição centralizada;
» Distribuição aos Estados.

Secretarias Estaduais de Saúde
» Armazenamento;
» Distribuição às Regionais ou Municípios.


Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1000

Exames de TGP e TGO

TGP e TGO são indicadores sensíveis de dano hepático em diferentes tipos de doenças.

Conhecida também como ALT (Alanina Aminotransferase, a Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP) é encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado. Segundo as convenções médicas internacionais, são considerados valores normais: até 31U/L (mulheres) e 41 U/L (homens). Um aumento nesses seus valores seria, em tese, um indicativo de que pode haver uma lesão hepática.

Já a Transaminase Glutâmico Oxaloacética (TGO), também chamada de AST (Aspartato Aminotransferase), é encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e glóbulos vermelhos. Quando qualquer um desses tecidos é danificado, a TGO é liberada no sangue. Os valores considerados normais são: até 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens).

A elevação absoluta das aminotransferases tem grande significado diagnóstico, e não prognóstico, nas hepatopatias agudas. A causa mais comum para moderadas elevações dessas enzimas é o fígado gorduroso (esteatose), que, por sua vez, pode ser decorrência de abuso de álcool, diabetes e obesidade.

Mas deve ser enfatizado que ter níveis mais altos que o normal dessas enzimas não indica, necessariamente, que há uma doença estabelecida. Médicos hepatologistas são os mais indicados para analisar e interpretar corretamente eventuais níveis elevados de TGO e TGP.


Há dois outros exames que ajudam a identificar possíveis lesões nas células do fígado. O teste GamaGT busca lesões nos ductos biliares, já que GGT é uma enzima marcadora de colestase, isto é, quando há acúmulo de bile no sistema hepático. Esse acúmulo pode ser decorrente de uma obstrução das vias biliares devido à presença de cálculos; ou mesmo em uma hepatite, quando a função do figado fica prejudicada. Outro exame importante é o que mede a dosagem das bilirrubinas, já que avalia ao mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado.

Creditos : Luciana Leite

. MECANISMOS DE AGRESSÃO E RESPOSTA ÀS PARASITOSES L.1 PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AO PARASITISMO É o conjunto de mecanismos lesionais respectivos determinados no decorrer do parasitismo ao organismo parasitado, incluindo-se também as agressões determinadas pela reação do hospedeiro. Porém, é importante ser lembrado que não é obrigatória a relação entre patogenia e manifestações clínicas (sinais e ou sintomas), que são os paradigmas da doença propriamente dita. Para que ocorra doença, as lesões determinadas devem ultrapassar a capacidade homeostática do hospedeiro. Os seguintes fatores devem ser avaliados para que surja tal desequilíbrio: a. Parasita: Virulência, carga parasitária infectiva e porta de entrada utilizada b. Hospedeiro: Mecanismos de resistência a este parasita. L.2 MECANISMOS GERAIS DE AGRESSÃO DOS PARASITAS Os danos determinados na dinâmica da relação Hospedeiro-Parasita podem de forma genérica ser classificados em: a. Diretos - Determinados pelo parasita e substancias por ele secretados b. Indiretos - Quando acarretados pela reação do hospedeiro ao parasitismo L.2.1 MECANISMOS Espoliativo: É o determinado por perda de substâncias nutritivas pelo organismo do hospedeiro, podendo o mesmo ser acarretado por perda direta de nutrientes (P.e. Gên. Taenia), tecidos sólidos ou hematofagismo (P.e. ancilostomídeos). Enzimático: É determinado pela liberação de secreções enzimáticas produzidas por parasitas, que determinam destruição tecidual de extensão variável. P.e. Entamoeba histolytica e larvas infectante de ancilostomídeos. Inflamatório/hipersensibilizante: A maioria dos mecanismos acima leva a uma resposta inflamatória de forma indireta ou diretamente por liberação de substâncias que ativam esses mecanismos. Incluiremos aqui a hipersensiblidade que se constitui também em elemento gerador de resposta inflamatória. P.e. Larvas de helmintos que fazem ciclos pulmonares. Imunodepressor: É determinado por metabólitos liberados pelo parasita ou por outros mecanismos que possam reduzir a capacidade de resposta defensiva do hospedeiro. P.e. Leishmania donovani Neoplásico: Algumas Parasitoses crônicas, através de liberação de metabólitos ou reações inflamatórias crônicas ou de sua conseqüência, podem levar a gênese de tumores malignos. P.e. Schistosoma haematobium e neoplasia de bexiga. Obs.: Quando temos uma resposta do organismo do hospedeiro ao parasitismo, sem que ocorra consequente manutenção da homeostase, surgem, em função desse desequilíbrio, o que denominamos manifestações clínicas (sinais e/ou sintomas) da parasitose em questão. L.3 RELAÇÕES DEFENSIVAS DO HOSPEDEIRO HUMANO Para tentar reduzir, em número, ou neutralizar, os agentes responsáveis pelas infecções, ou infestações, o organismo humano lança mão de mecanismos que caracterizam o que foi denominado em seu conjunto como resistência. A mesma pode ser considerada como total, ou absoluta, quando o parasita não dispõe de condições que permitam sua instalação, seja por eficiência dos mecanismos protetores do hospedeiro, ou mesmo, por não existirem condições metabólicas básicas para o desenvolvimento do parasita. Quando a resistência se apresenta reduzindo, significativamente, o número de formas parasitárias, porém, permitindo manutenção do parasitismo, é, então, denominada de relativa, ou parcial. No aspecto concernente à forma de instalação da mesma, é considerado como resistência natural, ou inespecífica, ou, ainda, inata; os mecanismos de resistência ao parasitismo que se comportam da mesma forma, independente de contato anterior com o agente parasitário, não determinando o que é denominado de memória. Se, ao contrário, o sistema linfocitário participa dos eventos defensivos, determinando memória imunológica e posterior alteração de resposta nos contatos com o parasita em situações subseqüentes, o evento é denominado de resistência adquirida. Do ponto de vista operacional, a divisão entre os mecanismos inespecíficos e específicos, não têm validade, pois, os mesmos, atuam de forma integrativa. Porém, visando a uma melhor apresentação do tema, será utilizada essa divisão como recurso didático. É importante lembrar que, apesar da importância das reações defensivas frente ao parasitismo, em alguns casos, a mesma, causa uma tal magnitude lesional em nível local ou sistêmico, que se torna altamente danosa para a própria homeostase, determinando agressão indireta. L.3.1 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA INESPECÍFICOS a. Tegumento cutâneo a.1 Barreira mecânica: Impede, ou dificulta a penetração de agentes parasitários. a.2 Barreira uímica: O pH da pele humana é ácido, o que dificulta a penetração, ou instalação, em sua superfície, de patógenos. Esse pH é mantido principalmente pela produção, por parte das glândulas sebáceas, de ácidos graxos de cadeia longa e pela degradação, dos mesmos, pela microbiota local, que determina a produção de ácidos graxos voláteis, que, além de auxiliarem a manutenção do pH, apresentam ação principal em bactérias Gram *. As glândulas sudoríparas, ao produzirem lisozima (muramidase), apresentam ação lítica bacteriana (principalmente nas Gram + ). a.3 Pelos: Barreira mecânica que pode reduzi a penetração de patógenos no organismo, como representado pelas vibrissas (pêlos na porção anterior das fossas nasais). a.4 Microbiana: Várias espécies de bactérias residem na pele normal, ou em glândulas sebáceas. Os componentes mais numerosos são representados pelo Staphylococcus epidermidis e pelo Propionibacterium acneae. A competição com patógenos é a forma pela qual a microbiota participa das defesas do hospedeiro. As formas de reduzir, ou eliminar o agente invasor, se baseia principalmente em: 1) Produção de substâncias microbicidas e redução do pH local, já explicados anteriormente; 2) Ligação a receptores de superfície celular, também utilizados pelo patógeno; e 3) Produção de outras substâncias microbicidas. b. Cavidades revestidas por mucosas b.1 Barreira Mecânica: Pelas características histológicas do revestimento mucoso, esta condição se apresenta com pouca eficiência. b.2 Barreira química: Existe uma grande variedade de produtos liberados nas cavidades mucosas, entre os quais, HCl (estômago), enzimas digestiva, e outras como a lisozima, sais biliares e suco pancreático que atuam na degradação ou inativação de grande número de microrganismo. b.3 Muco: A mucina, proteína de alta viscosidade, atua fundamentalmente: 1) facilita a adesividade entre si de agentes biológicos e virais, bem como partículas inertes, visando a posterior remoção; e 2) mantém úmida a superfície mucosa, formando camada protetora frente a agentes físicos e químicos. b.4 Cílios: A presença, e conseqüente movimentação celular em determinadas mucosas, como a do trato respiratório, determina remoção de elementos inanimados (poeira e vírus), ou biológicos (bactérias, larvas de helmintos e protozoários) aderidos ao muco. b.5 Microbiota: Tal como acontece no tegumento cutâneo, nos segmentos onde existe microbiota (cavidade oral, vagina, intestino grosso), a mesma pode atuar competindo com patógenos das seguintes formas: 1) Produzindo catabólitos, que determinam redução do pH, como ocorre na cavidade vaginal, onde os bacilos de Doderlein, utilizam o glicogênio proveniente de células descamativas e produzem ácido lático que determina faixa de pH entre 3.8 a 4.2; 2) Por competição por fonte nutricional; 3) Ligação a receptores de superfície utilizados por patógeno; e 4) Por produção de substância(s) que tenha(m) ação deletérica(s) sobre espécies patogênicas. c. Fagócitos Profissionais Grande número de tipos celulares têm a capacidade fagocitária, porém, em sua maioria, o fazem de forma sistemática e não especializada. Quando a fagocitose é feita de forma defensiva, tais células são denominadas fagócitos profissionais, sendo representadas pelas seguintes células: c.1 Neutrófilos: Existem, predominantemente, em nível de medula óssea e circulação sangüínea. O potencial microbicida destas células é assegurado pela existência de grande quantidade de enzimas lisossomiais e sua grande mobilidade, peróxidos e aldeídos, que apresentam alto poder microbicida. Quando ocorre qualquer dano tecidual, ou liberação de substâncias quimiotáticas, outras para neutrófilos, estas células abandonam o pool circulante e migram por diapedese para o tecido lesado. Em muitos casos, onde a atividade dos neutrófilos é requisitada, sua vida média, pela grande atividade metabólica, se restringe a poucas horas após sua ativação. c.2 Eosinófilos: Estas células apresentam potencial fagocitário bem inferior ao dos neutrófilos, porém, em menor escala, apresentam-se com capacidade microbicida por mecanismos análogos aos dos neutrófilos. c.3 Macrófagos (M*s): Pelos conhecimentos atuais, os monócitos circulam e vão progressivamente se localizar em vários sítios anatômicos, onde se diferenciam em células especializadas, sendo, portanto, precursores de todos os outros macrófagos. Os fagócitos mononucleares se distribuem no organismo constituindo o chamado Sistema Fagocitário Mononuclear (SFM), que, no passado, era chamado de Sistema Retículo Endotelial (SRE), que tem como elementos: Monócitos, células de Kupffer, M*s gânglionares, M*s peritoniais, M*s endotélio dos sinusóides esplêmicos, M*s alveolares, M*s lâmina própria intestinal, M*s de medula óssea, histiócitos, osteoclastos e micróglia. O potencial microbicida dos M*s é determinado pela presença de enzimas e outras substâncias como os peróxidos em seu citoplasma, porém, ao contrário dos neutrófilos, depende, significativamente, para uma maior eficiência destrutiva, da ativação determinada, principalmente, por linfócitos T. Outro fator de relevância, destas células, é sua capacidade potencial de apresentação antigênica. d. Resposta inflamatória É definida como um complexo processo defensivo local, acionado por injúria determinada por agentes biológicos e/ou físicos e/ou químicos, caracterizado por seqüência de fenômenos irritativos, vasculares, exsudativos, degenerativo-necróticos e de reparo. A fagocitose de patógenos é facilitada pela presença, na membrana, dos macrófagos, de receptores para Fc, de IgG e para C3b . Quando o fenômeno se apresenta em intensidade significante, ocorre exteriorização da inflamação por: dor, rubor, calor, tumor (aumento do volume da área) e frequentemente por alteração da função local. Do ponto de vista cronológico, existem dois tipos de inflamação: d.1 Aguda: É a que ocorre na fase inicial de contato com o agente e existe um predomínio de neutrófilos. d.2 Crônica: Quando a causa injuriante não é eliminada em período inicial, ocorre uma mudança no tipo celular predominante, onde agora se é encontrado em maior número os mononucleares (linfócitos e M*s) e uma tendência, em várias situações, a formação de granulomas e/ou células gigantes, bem como processos fibróticos em escala variada. e. Células Matadoras Naturais ( “Natural Killer Cell” - NK) A ação das células NK parece se dar a partir de alterações de permeabilidade da membrana plasmática da célula alvo, determinando poros de membrana. Os principais elementos de atuação são os microrganismo e células neoplásicas. f. Sistemas de Amplificação Biológica São encontrados como sistemas de relevância no campo da amplificação das respostas defensivas, principalmente no que se refere a inflamação de sistemas de grande relevância como: Complemento, Coagulação sanguínea, Cininas vasoativas e outros de menor importância. Será destacado a seguir o sistema Complemento, pela sua importância em processos de agressão/defesa determinados por parasitas. f.1 Sistema Complemento É um sistema enzimático sob forma de zimogênios (forma inativa), até serem ativados em sistema de cascata. Existem duas vias para sua ativação inicial: 1. Via clássica onde se destacam os Ac das classes IgM e IgG, e mais raramente outros elementos como produtos bacterianos; 2. Via alterna (alternativa), para a qual são encontradas variedade de substâncias químicas ativadoras de origem biológia e com menor intensidade a própria via clássica. As principais ações biológicas do sistema estão relacionadas ao fomento de fenômenos inflamatórios onde se destacam: a degranulação de mastócitos e basófilos (C3a e C5a), a opsonização (C3b) e a possível lise de membrana, ou parede bacteriana pelo complexo C7,C8 e C9. L.3. 2 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ESPECÍFICOS São os compreendidos pela ação de linfócitos ditos T e B e suas consequências específicas, que participam da resposta imunológica propriamente dita, determinando como já assinalado o fenômeno da memória imunológica. É importante assinalar, que tais mecanismos, na maioria dos casos, tem sua ação final ligada a interações relacionadas às células e demais componentes do sistema de resistência inespecífico. A resposta imune de determinado hospedeiro, não necessáriamente leva a um aumento de resistência, podendo em alguns casos ser relevante no que se refere ao aspecto diagnóstico e/ou prognóstico para determinada parasitose. A estado de proteção pode ser considerado como: 1. total (esterilizante), onde somente ocorre uma primo-infecção (P.e. viroses como o sarampo, “caxumba” e “catapora”). 2. ou parcial, variando em grau de resistência, onde pode ocorrer várias infecções pelo mesmo agente no mesmo hospedeiro, porém, com redução na capacidade de gerar sintomatologia, graças aos linfócitos de memória. Na quase totalidade das Parasitoses onde ocorre resistência imune, ela se apresenta de forma parcial, tendo em muitos casos se apresentado como imunidade concomitante (premunição), que se caracteriza pela presença do parasita, sob estado de infecção crônica, gerando dificuldade de novos parasitadas de mesma espécie infectarem este hospedeiro. Esta imunidade parcial é a responsável pela resistência e manutenção de uma parasitose na população residente em área endêmica, que sofre baixo nível de agressão pelo parasita, quando comparado a população humana que vive fora desta área e se infecta pelo mesmo. M. MECANISMOS DE ESCAPE PARASITÁRIOS Os parasitas, utilizam o organismo de seus hospedeiros como meio ambiente vital, este reage por vários mecanismo já descritos, a essa invasão. Para tentarem reduzir a sua taxa de mortalidade, os parasitas se utilizam de um ou vários dos mecanismos de escape à resistência do hospedeiro, dos quais foram selecionados abaixo os mais importantes: M.1 Localização estratégica: Se dá quando determinado agente se localiza em local de difícil acesso quanto as respostas defensivas do hospedeiro. Em nível intracelular (formas amastigotas de T. Cruzi e do gênero Leishmania) e em luz intestinal (adultos de Ascaris lumbricoides). M.2 Espessura de tegumento externo: Os helmintos adultos se utilizam de um tegumento espesso para dificultar a ação de Ac e complemento e células de defesa. P.e. Schistosoma mansoni e Wuchereria bancrofti. M.3 Rápida troca de membrana externa: A produção rápida e consequente perda da membrana externa anterior, facilita a eliminação de Ac, fatores de complemento e mesmo células de defesa. P.e. S. mansoni . M.4 Máscara imunológica: Consiste na preexistência, adsorção ou mais raramente na produção pelo parasita de Ag do hospedeiro, reduzindo inicialmente a resposta aos mesmos. P.e. S. mansoni (adsorção) e T. Cruzi (preexistência). M.5 Variação antigênica: Seria a alternância de produção de Ag parasitários, o que reduziria a capacidade de resposta protetora do hospedeiro. P.e. T. brucei. M.6 Determinação de imunodeficiência ao hospedeiro por parte do parasita: Consiste em produção de substâncias ou degradação direta parcial significativa do sistema de resistência do hospedeiro. P.e. L. chagasi e L. donovani (ativação policlonal linfocitária). N. PERÍODOS CLÍNICOS E PARASITOLÓGICOS N.1. Períodos Clínicos a. Período de incubação: Consiste no período desde a penetração do parasita no organismo até o aparecimento dos primeiros sintomas, podendo ser mais longo que o período pré-patente, igual ou mais curto. b. Período de sintomas: É definido pelo surgimento de sinais e/ou sintomas. Período de convalescência: Inicia-se logo após ser atingida a maior sintomatologia, findando com a cura do hospedeiro. c. Período latente: É caracterizado pelo desaparecimento dos sintomas, sendo assintomática e finda com o aumento do número de parasitas (período de recaída). N.2 Períodos Parasitológicos: a. Período pré-patente: É o compreendido desde a penetração do parasita no hospedeiro até a liberação de ovos, cistos ou formas que possam ser detectadas por métodos laboratoriais específicos. b. Período patente: Período em que os parasitas podem ser detectados, ou seja, podem-se observar estruturas parasitárias com certa facilidade. c. Período sub-patente: Ocorre em algumas protozooses, após o período patente e caracteriza-se pelo não encontro de parasitas pelos métodos usuais de diagnóstico, sendo geralmente sucedido por um período de aumento do número de parasitas (período patente). Obs. Apesar de poderem se relacionar, os períodos clínicos e parasitologicos não apresentam necessariamente correlação direta entre si. O. CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Os sinais e/ou sintomas apresentados pelos hospedeiros humanos infectados, normalmente não fornecem, como ocorre na maioria das afecções de outra natureza, condições para um diagnóstico definitivo. Pelo exposto acima, a confirmação da hipótese diagnóstica deve ser feita através de testes laboratoriais ou mais raramente por outras formas de exames complementares. Será citado a seguir, de forma geral , os principais métodos de confirmação diagnóstica utilizados em Parasitologia Médica. O.1 Detecção de formas parasitárias a. Pesquisa visual : a.1 Macroscópica: O parasitismo por artrópodes como exemplificado por piolhos e pulgas e o encontro em matéria fecal de fragmentos de helmintos (P.e. proglotes de Taenia sp, A. lumbricoides ), ou mesmo íntegros (P.e. A. lumbricoides), possibilitam o diagnóstico definitivo da Parasitose em questão. a.2- Microscópica: Neste caso, o encontro de estruturas parasitárias de helmintos (ovos e/ou larvas) , protozoários (cistos, trofozoítas e outras formas) e mais raramente provenientes de artrópodes, determinam a condição de confirmação da hipótese clínica. Essas estruturas podem ser encontradas em vários materiais clínicos: - Sangue: Exame direto entre lâmina e lamínula: P.e. Trypanosoma cruzi e esfregaço (distensão delgada) P.e. Gênero Plasmodium; Métodos de concentração : gota espessa (P.e. Gênero Plasmodium), Strout (T. cruzi) ; Knott (P.e. Wuchereria bancrofti e Mansonela oozardi); Filtração em sistema MilliporeM.R. P.e. Wuchereria bancrofti e Mansonela oozardi. - Fezes: Exame direto entre lâmina e lamímula: Encontro de ovos (P.e. Ancilostomídeos) e larvas ( Strongyloides stercoralis) pertencentes a helmintos e cistos e formas trofozoíticas de protozoários (Giardia lamblia). Métodos de concentração (P.e. Faust e col.; Lutz; Ritchie): pesquisa de ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários e de tamisação em: malha média (proglotes de Taenia sp) e malha fina (adultos de Enterobius vermicularis). - Raspado cutâneo: Exame direto entre lâmina e lamínula associado ao uso de clarificadores: Estágios evolutivos de ácaros causadores da sarna humana (Sarcoptes scabei) e fungos determinantes de lesões superficiais são as principais indicações diagnósticas por esta técnica. - Biópsia: Tegumentares (P.e. Gên. Leishmania ), Medula óssea (P.e. Gênero Plasmodium) e retais (válvulas de Houston) no caso de infecção pelo Schistosoma mansoni. Podem ser feitas mais raramente biópsias de vários tecidos tais como: hepático, esplênico, ganglionar entre outros. - Recuperação de helmintos adultos ou ovos na superfície cutânea: A Técnica da fita adesiva (papel celofane ou método de Grahan) detecta principalmente adultos e ovos de Enterobius vermicularis e mais raramente ovos de Taenia sp. - Inoculação de material suspeito de conter o parasita (sangue ou macerado tecidual) em animais de laboratório (hamster, gerbilídeos e camundongos) como exemplificado para Leishmania e mais raramente Toxoplasma gondii , ou xenodiagnóstico (T. Cruzi). Essa forma diagnóstica raramente é empregada na rotina diagnóstica, exceto em instituições de ensino e pesquisa. Outra forma é tentativa de cultivo do parasita a partir de materiais biológicos (P.e. sangue, biópsias e liquor), porém este método não é utilizado com frequência na rotina diagnóstica, em protozoologia e helmintologia, como em ocorre em bacteriologia e micologia. O uso de culturas em meios próprios, principalmente em instituições acadêmicas, pode determinar o diagnóstico de algumas infecções por protozoários (P.e. T. vaginalis, T. cruzi). O.2 Pesquisa de Antígenos parasitários Atualmente através de técnicas como a imunofluorescência direta e enzimaimuno ensaio (ELISA), poderemos detectar Ag de vários parasitas, como a Entamoeba histolytica entre outros, não só em nível fecal como em vários tecidos e líquidos corpóreos (P.e. liquor). O.3 Pesquisa de Anticorpos anti-parasitários A positividade por estes métodos, principalmente representados pelas reações de hemaglutinação, imunofluorescencia indireta, enzimaimuno ensaio (ELISA), e em menor escala a Reação de Fixação de Complemento, Contra-Imunoeletroforese e as provas de Imunodifusão, detectam possível resposta imune aos antígenos testados, porém não diagnosticam obrigatoriamente uma infecção presente, podendo ser inclusive resultado de reação cruzada com antígenos encontrados em diferentes agentes infecciosos ou estruturas químicas pertencentes a outros elementos que entraram previamente em contato com o sistema imune do hospedeiro. Para debelar estes resultados considerados como falso-positivos, o título de Ac e a classe(s) de Imunoglobulina detectada(s) (IgG e/ou IgM) detectados nos métodos citados acima são de grande ajuda, bem como a sorologia pareada (comparação com no mínimo de duas semanas de intervalo, utilizando-se a mesma técnica, dos títulos encontrados). Estes testes são usados principalmente nas infecções por T. gondii, T. cruzi e gênero Leishmania entre outras. O.4 Pesquisa de fragmentos específicos de ADN parasitário Atualmente existem provas de biologia molecular utilizadas em Parasitologia Médica, onde por sua automação, alta sensibilidade e reprodutibilidade, se destaca a Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR), que é utilizada principalmente onde outras técnicas apresentam dificuldade diagnóstica para detecção da real presença do parasita. Esta técnica é atualmente, uma opção diagnóstica para várias infecções parasitárias, como nas determinadas por T. cruzi, Gênero Leishmania e Cryptosporidium parvum. O.5 Intradermorreação (IDR) para pesquisa de reatividade mediada por linfócitos T A base desta reação é a medição da área afetada pela inflamação mediada por LT, observada após 48 a 72 h pós-introdução do Ag específico do parasita alvo, em nível intradérmico. Esta reação não revela necessáriamente parasitismo presente, mas sim resposta ao Ag problema, podendo a mesma ser fruto de infecções passadas pelo agente ou mesmo por reações cruzadas com o Ag introduzido. Por essas razões a IDR é considerada um teste prognóstico. Utilizamos a IDR com maior frequência, em leishmaniose tegumentar e em algumas micoses. O.6 Imagens A análise dos resultados obtidos por métodos que determinam imagens (diagnóstico por imagem), representados por exames de radiologia convencional, tomografia computatorizada, ressonância magnética, cintilografia e ultra-sonografia, podem em algumas infecções por helmintos, tais como larvas dos gêneros Taenia (cisticerco) e Echinococcus (cisto hidático) e em determinados casos de parasitismo por adultos A. lumbricoides podem determinar o diagnóstico etiológico específico. É possível também, com a análise das imagens obtidas nos exames, ajudar na avaliação das condições do indivíduo parasitado (estagio da doença) ou mesmo sugerir diagnósticos em função das alterações encontradas.